LA TERAPIA DI RIORENTAMENTO ALLA REALT (ROT) NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER: UTILE OPPURE NO?. RISULTATI DI UNO STUDIO CONTROLLATO. O.Zanetti, G.B.Frisoni, D.De Leo*, M.Dello Buono*, A.Bianchetti, M. Trabucchi. Alzheimer Disease and Associeted Disorders 9:132-138, 1995. La tecnica riabilitativa nota come "Terapia di Riorientamento nella Realt…" (ROT dalle iniziali del termine anglosassone di reality orientation Therapy, ndr) Š stata elaborata ed introdotta anlla fine degli anni '50 presso il Veterans Administration di Popeka (Kansas, USA) e definita nei suoi contenuti metodologici negli met… degli anni '60 da parte di Taulbee and Folsom. La ROT Š un intervento destinato alla riabilitazione di pazienti con deficit menesici, episodi confusionali, e disorientamento temporo-spaziale. Il principale obiettivo della ROT consiste nel riorientare il paziente, per mezzo di ripetute stimolazioni, rispetto alla propria storia personale, all'ambiente ed al tempo. Questo obiettivo pu• essere perseguito tramite due modalit… di intervento fra loro complementari: ROT informale e ROT formale (o ROT in classe). La prima consiste in stimolazioni ripetute di riorientamento temporo-spaziale effettuate nel corso della giornata durante le varie occasioni di contatto con il paziente da parte degli operatori sanitari o dei familiari. La ROT formale viene invece rivolta ad un gruppo di 4-6 soggetti omogenei sul piano della compromissione cognitiva, per circa un'ora al giorno, in un ambiente idoneo, il pi— possibile simile a quello di una abitazione, ed Š condotto da personale appositamente preparato. Attualmente la ROT Š uno degli interventi riabilitativi pi— diffusamente impiegati con i pazienti affetti da demenza. Nello stesso tempo, la ROT rappresenta uno dei pochi esempi di intervento riabilitativo che hanno conseguito risultati positivi nei pazienti affetti da demenza di Alzheimer. Il successo della ROT pu• essere attribuito ad alcuni fattori: (a) Š una tecnica riabilitativa relativamente semplice, economica e pu• essere condotta da personale relativamente poco specializzato; (b) offre agli operatori ed ai familiari la sensazione di "fare qualcosa" con pazienti la cui prognosi Š quasi invariabilmente sfavorevole. Nel corso degli ultimi 20 ani numerose ricerche hanno analizzato l'efficacia della ROT. Una revisione della letteratura ha consentito di concludere che la ROT produce miglioramenti nell'orientamento temporo-spaziale; scarsi se non assenti sono invece i miglioramenti sul piano funzionale e comportamentale. stato inoltre ipotizzato che il "successo" della ROT sia condizonato dall'entusiasmo degli operatori e che il maggior beneficio dipenda principalmente dalla qualit… della relazione che si stabilisce tra pazienti ed operatori. Pochi studi hanno analizzato il permanere dell'effetto dopo la conclusione del programma riabilitativo; tuttavia, al termine dell'intervento i benefici sono per lo pi— di breve durata. Scarsi sono stati anche i tentativi di identificare i soggetti che possono maggiormente beneficiare di questo tipo di intervento riabilitativo: i soggetti affetti da deterioramento cognitivo lieve appaiono essere i cadidati migliori. La ROT Š maggiormente afficace quando l'approccio "formale" Š abbinato all'approccio "informale" eppure quando la ROT "formale" Š associata ad altri approcci riabilitativi quali la "reminiscenza" o la "rimotivazione". Per i pazienti con deterioramento cognitivo severo la ROT non appare indicata; per questi ultimi Š preferibile impiegare alternative quali la "terapia di validazione della realt…". Con l'obiettivo di valutare in modo controllato l'efficacia della ROT, Š stato condotto uno studio presso il Day Hospital del Dipartimento di RIcerca Clinica per la Malattia di Alzheimer dell'Istituto S.Cuore "Fatebenefratelli" di Brescia. I criteri di selezione dei pazienti sono stati i seguenti: a) diagnosi di malattia di Alzheimer probabile (secondo i criteri NINCDS- ADRDA); b) compromissione cognitiva lieve-moderata (Mini Mental Status Examination (MMSE) tra 11 e 24/30; c) assenza di afasia severa, cecit…, e disturbi comportamentali di rilievo quali, per esempio, agitazione e vagabondaggio. Sono stati in questo modo selezionati 29 soggetti successivamente suddivisi in due gruppi comparabili per caratteristiche socio-demografiche e cliniche composti da 17 (gruppo sperimentale) e da 12 soggetti (gruppo di controllo) rispettivamente (Tabella 1). Un paziente incluso nel gruppo sperimentale ha sviluppato agitazione persistente secondaria alla ROT ed Š stato perci• escluso dallo studio. Il gruppo sperimentale, suddiviso in gruppi di 3-4 soggetti, Š stato sottoposto a cicli mensili di ROT formale per 5 giorni alla settimana, continui per un mese ed intervallati da un mese di riposo, per un periodo massimo di 9 mesi. Sedici soggetti hanno completato almeno un ciclo mensile di ROT, 15 soggetti due cicli, 14 soggetti tre cicli di ROT, e nove soggetti 4 cicli di ROT. Tra un ciclo mensile di ROT e l'altro veniva lasciato un periodo di circa un mese; ci• al fine di disporre della possibilit… di controllare nei soggetti del gruppo sperimentale l'impatto della ROT rispetto ai periodi di riposo. All'inizio ed alla fine di ciascun ciclo ROT i pazienti venivano sottoposti ad una valutazione neuropsicologica e funzionale da parte di un operatore specializzato "cieco" rispetto allo studio. I pazienti appartenenti al gruppo sperimentale sono stati valutati alla baseline e dopo un periodo di riabilitazione medio di 8.2+4.0 mesi (comprendenti anche le fasi di riposo). Quotidianamente i pazienti venivano accompagnati presso il Day Hospital per effettuare la ROT. Durante le fasi di riposo restavano al proprio domicilio. I pazienti appartenenti al gruppo di controllo sono stati valutati alla baseline ed a distanza media di 8.5+3.1 mesi. La tabella 2 mostra le modificazioni cognitive, funzionali e del tono dell'umore nei due gruppi, tra l'inizio e la fine dello studio. I risultati mostrano una significativa differenza nella modificazione delle prestaziono cognitive fra i due gruppi. Nel gruppo sperimentale, nell'arco di un periodo medio di 8.2 m,esi, si Š osservato un lieve miglioramento del punteggio del MMSE (0.68 punti), mentre il gruppo di controllo ha mostrato un calo di 2.58 punti. L'effetto medio del trattamento Š stato perci• di 3.27 punti al MMSE; questo risultato Š stato controllato per le variabili potenzialmente confondenti (et…, educazione, MMSE alla baseline, durata e gravit… clinica globale della demenza, malattie concomitanti e intervallo di tempo trascorso tra la baseline e l'ultima valutazione) tramite una analisi di regressione lineare multipla: l'effetto del trattamento aggiustato per le variabili sopra riportate Š risultato solo leggermente inferiore: 3.12 (95% C.I.: -0.48 to 6.84; p=.09). Deve essere sottolineato che l'assenza di una evidente significativit… del risultato corretto Š attribuibile all'elevato numero delle variabili considerate nela analisi multipla rispetto alla numerosit… della popolazione esaminata. Pertanto il valore del risultato corretto deve essere considerato prescindendo dal risultato strettamente statistico. possibile pertanto rilevare che le modificazioni osservate al punteggio del MMSE non sono attribuibili a differenze cliniche e funzionali tra i due gruppi. Entrambi i gruppi hanno mostrato un peggioramento sul piano funzionale. Nell'arco delo stesso periodo non si Š osservata alcuna modificazione significativa tra i due gruppi nelle prove neuropsicologiche (Fluenza verbale, e punteggi al Digit Span). Il confronto tra i periodi nei quali veniva effettuata la ROT ed i periodi di riposo, nel gruppo sperimentale, ha consentito di rilevare un significativo miglioramento del MMSE durante i cicli di ROT ed un costante calo del MMSE nei periodi di riposo tra un ciclo e l'altro. Nel corso dei cicli ROT si Š osservato anche un significativo miglioramento nelle prove verbali. I risultati dello studio, in accordo con precedenti rilevazioni, mostrano che la ROT formale Š un intervento riabilitativo efficace nel migliorare le performance cognitive di pazienti affetti da malattia di Alzheimer. L'impatto dell ROT sembra contrastare il declino cognitivo che caratterizza la storia naturale della malattia di Alzheimer. stato infatti osservato che, malgrado l'eterogeneit… della malattia di Alzheimer, la perdita annuale al punteggio del MMSE oscilla tra 1.8 e 4.2 punti. Il risultato del presente studio indica che la ROT formale pu• essere efficace nel rallentare, almeno temporaneamente, la progressione della malattia. Tabella 1 Caratteristiche cliniche dei pazienti e del gruppo di controllo. Pazienti Controll (n.16) (n.12) media+DS media+DS Et… 73.4+ 6.4 68.5+7.6 Educazione (anni) 5.5+ 2.0 7.1+3.1 Durata della malattia (mesi) 26.6+20.5 33.0+22.4 CDR 1.3+ 0.4 1.1+ 0.3 MMSE alla baseline 18.4+ 4.3 20.0+ 2.6 Malattie concomitanti 0.6+ 0.7 1.0+ 0.2 ADL (funzioni perse) 0.3+ 0.4 0.1+ 0.2 IADL (funzioni perse) 4.6+ 2.3 3.7+ 2.9 Geriatric Depression Scale 11.6+ 7.6 7.7+ 3.9 CDR: Clinical Dementia Rating Scale MMSE: Mini mental state examination ADL: Activity of daily living IADL: Instrumental activity of daily living Tabella 2 Modificazioni delle funzioni cognitive(punteggio al MMSE), dello stato funzionale (numero di funzioni perse alle ADL ed alle IADL) e del tono dell'umore (punteggio alla GDS) nel gruppo sperimentale e nei controlli. MMSE ADL IADL GDS media+DS media+DS media+DS media+DS Gruppo sperimentale (n. 16) 0.68+2.44 -0.44+0.63 -1.31+1.96 -0.31+5.11 Gruppo di controllo (n.12) -2.58+5.68 -0.25+0.62 -1.25+1.29 0.25+2.38 Effetto del trattamento media 3.27 -0.19 -0.06 -0.56 95% C.I. 0.18 - 6.36 -0.66 - 0.28 -1.34 - 1.21 -3.69 - 2.56