anno 1°  aprile 98  n.1 -  
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Le modificazioni demografiche in atto oggi in Italia mostrano un significativo incremento della popolazione anziana. L'Italia conta attualmente una percentuale di ultrasessantacinquenni superiore al 15%, valore che comporta la sua inclusione tra i paesi più "vecchi" del mondo. Il numero di persone con meno di 20 anni, che fino agli anni '80 erano circa 17 milioni, sta rapidamente diminuendo, e si prevede che tra circa 30 anni, se si escludono eventuali flussi immigratori, i giovani saranno poco meno di 9 milioni. 

Al contrario gli ultrasessantenni sono passati da circa 6 milioni nel 1950, ad oltre 11 milioni nel 1990, e raggiungeranno probabilmente circa i 16 milioni nel 2020. Si tratta, quindi, di un fenomeno demografico che investe con estrema rapidità la struttura della popolazione nella sua globalità, con importanti ripercussioni in molti settori sociali, e specificamente anche nel settore sanitario. 

L'invecchiamento della popolazione apre, infatti, il capitolo estremamente complesso dell'assistenza sanitaria. 

Gli ultrasessantacinquenni sono i maggiori fruitori dei servizi sanitari in termini di visite mediche, consumo di farmaci, frequenza delle ospedalizzazioni e lunghezza della degenza. In Italia non esiste, purtroppo, un sistema nazionale che permetta la valutazione dei tassi di prevalenza e di incidenza delle malattie e della disabilità nella popolazione. Una corretta politica di programmazione sanitaria non può, però, prescindere dalla valutazione dei dati epidemiologici relativi alle patologie più frequenti nei soggetti anziani, dalla conoscenza della percentuale di soggetti disabili nelle varie fasce di età e di quelli che invecchiano in buone condizioni di salute. Tali informazioni sono essenziali per una valutazione del carico assistenziale e per una migliore distribuzione delle risorse. In questo quadro si inserisce il Progetto Finalizzato Invecchiamento del Consiglio Nazionale delle Ricerche, ed in particolare lo Studio Longitudinale ILSA, come unica iniziativa nazionale atta a fornire dati epidemiologici sulle principali patologie e disabilità della popolazione anziana. Le malattie del sistema nervoso sono caratterizzate da un'alta prevalenza nella popolazione anziana e da un elevatissimo costo economico e sociale. Il forte impatto socio-economico di questo gruppo di patologie è legato al decorso cronico, all'handicap ed alla conseguente dipendenza nelle atività della vita quotidiana che esse comportano. Nell'ambito delle malattie del sistema nervoso, la demenza si presenta come una patologia ad elevata frequenza negli anziani e si sta delineando come uno dei principali problemi per i servizi e per la programmazione sanitaria anche se la sua reale portata non sembra ancora pienamente valutata. 

Il rischio di demenza negli anziani aumenta in maniera esponenziale con l'età. Nei paesi occidentali la malattia colpisce circa il 5% dei soggetti ultrasessantacinquenni, per arrivare ad interessare fino ad un terzo dei soggetti oltre gli 80 anni. Ogni anno circa l'1% dei soggetti sopra i 65 anni si ammala di demenza. La malattia di Alzheimer è, in genere, al primo posto quale causa di demenza, costituendo dal 50% all'80% dei casi, seguita dalla demenza su base vascolare, che rappresenta dal 10% al 25% dei casi. I dati dello studio ILSA indicano una prevalenza della demenza in Italia, per i soggetti di età compresa tra i 65 e gli 84 anni, del 5,3% negli uomini e del 7,2% nelle donne. In Italia si calcola, dunque, che le persone affette da questa patologia siano oltre 500.000. I dati dello studio ILSA indicano, in particolare, elevati livelli di disabilità, sia per pazienti con malattia di Alzheimer, che in quelli con demenza vascolare, con un pesante impatto sulle attività quotidiane e necessità di assistenza evidenziata in più del 70% dei soggetti.
Tali dati sono concordanti con quanto riportato in analoghe ricerche condotte in Europa ed indicano una elevata frequenza di una delle patologie a più alti costi sanitari, sociali e familiari. Se si potesse postici-  pare di 5 anni l'insorgere di questa patologia, la sua incidenza verrebbe dimezzata. Il National Institute on Aging degli Stati Uniti ha calcolato che tale posticipazione dell'insorgenza comporterebbe ogni anno un risparmio per il governo americano di circa 40 miliardi di dollari. 

Gli studi epidemiologici hanno avuto una grande importanza nell'identificazione ed analisi dei fattori di rischio per lo sviluppo di demenza e di malattia di Alzheimer. A parte l'età, al primo posto tra i fattori di rischio per demenza, la familiarità di primo grado per malattia di Alzheimer o per sindrome di Down è legata ad un aumento di circa tre volte del rischio di sviluppare questa patologia, così come una storia di trauma cranico con perdita di coscienza determina un aumento di quasi due volte del rischio. Altre variabili attualmente sotto esame sono legate a fattori socio-economici quali il livello di istruzione e le condizioni lavorative. L'effetto protettivo esercitato dall'istruzione relativamente allo sviluppo di malattia di Alzheimer è stato sinora riportato in numerosi studi. I possibili determinanti di tale relazione sono ancora da individuare. L'ipotesi è che l'istruzione possa aumentare la densità delle sinapsi neocorticali e, quindi, la capacità del cervello di rispondere a differenti insulti patogeni potrebbe essere meglio preservata in soggetti con un più alto livello di istruzione. Anche l'aver svolto un lavoro prevalentemente manuale nel corso della vita è stato ipotizzato come fattore di rischio per demenza. L'esposizione a differenti condizioni ambientali, fattori socio-economici e differenti abitudini di vita possono essere alla base del diverso rischio di sviluppare la malattia. 

Studi recenti hanno messo in evidenza una riduzione del rischio di malattia di Alzheimer nelle donne che avevano fatto uso di estrogeni nel periodo postmenopausale. Studi sperimentali hanno dimostrato un'azione degli estrogeni sulla plasticità neuronale. Anche l'uso di farmaci anti-infiammatori potrebbe determinare una riduzione del rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer. Questi risultati sono di sicuro interesse, ma devono essere considerati come preliminari: l'effetto benefico di tali farmaci deve essere confermato attraverso osservazioni longitudinali e studi clinici. La predisposizione alla malattia di Alzheimer è in parte geneticamente determinata. Recenti lavori scientifici hanno permesso di evidenziare che nelle forme familiari ad esordio precoce (prima dei 65 anni) sono coinvolte mutazioni in almeno tre diversi geni, situati sui cromosomi 1, 14 e 21. Questi geni  sono responsabili della produzione di tre proteine denominate presenilina 1 (cromosoma14), presenilina 2 (cromosoma 1) e proteina precursore dell'amiloide (cromosoma 21). La mutazione del gene della presenilina 1 è la più frequente, e da sola sembra responsabile di circa il 50% dei casi familiari ad esordio precoce. I fattori genetici possono avere un ruolo anche nelle forme ad esordio tardivo. In particolare la presenza del genotipo e4 (cromosoma 19) dell'apolipoproteina E (ApoE) determinerebbe un aumento di circa 3 volte del rischio di sviluppare la malattia. Il genotipo e2 avrebbe invece un effetto protettivo nei confronti della malattia. L'ApoE ha un ruolo importante nel plasma per il trasporto del colesterolo e per la regolazione del metabolismo lipoproteico ed aterogenico. E' anche prodotta dagli astrociti nel cervello, dove il suo ruolo fisiologico è più incerto. 

La posizione corrente riguardante la tipizzazione dell'ApoE è stata di recente riassunta in un documento del National Institute on Aging / Alzheimer's Association Working Group (1996): i test del genotipo dell'ApoE non dovrebbero essere utilizzati di routine nè per diagnosticare la malattia di Alzheimer nei pazienti con demenza, nè per esaminare o predire il futuro sviluppo della malat-tia in soggetti asintomatici. La presenza del genotipo ApoE-e4 in soggetti asintomatici, quindi, non predice sufficientemente lo sviluppo della malattia di Alzheimer, nè l'assenza di questo genotipo esclude il rischio di sviluppare la malattia. 

Le complesse interazioni di questi fattori genetici con lo stile di vita, i fattori socio-economici, le esposizioni ambientali, rappresentano un importante sfida per la ricerca nei prossimi anni. Gli studi su popolazione attualmente in corso potranno servire a chiarire ulteriori meccanismi patogenetici alla base della demenza, consentendo progressi anche nei settori riguardanti la ricerca clinica, la diagnosi e la terapia. Per quanto riguarda le attuali possibilità terapeutiche, la ricerca sta offrendo nuovi farmaci in grado di migliorare la sintomatologia clinica e di rallentare in parte la progressione della malattia. I composti più usati appartengono alla classe degli inibitori delle colinesterasi, tuttavia farmaci appartenenti ad altre classi (agonisti dei recettori post-sinaptici muscarinici ed antagonisti dei recettori presinaptici) sono in fase avanzata di sperimen-tazione. Future applicazioni potrebbero includere anche i farmaci anti-infiammatori e quelli ad attività estro-genica. Considerando che la demenza, in tutte le sue forme, è chiaramente uno dei più grossi problemi per i sistemi sanitari, le ricerche volte a chiarire l'ezio-patogenesi e a sviluppare nuove terapie sono da considerarsi tra le più urgenti nel tentativo di individuare in fase precoce, di rallentare o di arrestare lo sviluppo del deficit cognitivo. Il costo della demenza è particolarmente alto in quanto include le spese sostenute per curare individui disabili per un lungo periodo di tempo ed inoltre il mancato guadagno sia dei pazienti che dei familiari, che spesso sono costretti ad abbandonare il lavoro per prendersi cura del congiunto. I sistemi sanitari ed i servizi sociali necessitano, quindi, di rapide soluzioni per ridurre il peso veramente consistente che grava sulla società a causa di questo gruppo di patologie.