Comportamenti stereotipati, gesti bizzarri, attività motorie concitate e apparentemente afinalistiche, atti ostili diretti verso gli altri sono possibili frequenti manifestazioni cliniche della demenza che promuovono paura e rifiuto in coloro che si prendono cura di questi pazienti. Oltre la metà dei soggetti con demenza di Alzheimer manifesta comportamenti disturbanti con un repertorio che dipende dal grado di severità della malattia: all’ansia e alla depressione delle fasi iniziali si aggiungono poi i deliri e le allucinazioni, fino alla agitazione nelle sue varie espressioni di affaccendamento continuo, accumulo e occultamento di oggetti, movimento incessante in uno spazio, reazioni catastrofiche.

E’ noto che il danno organico della demenza può colpire aree e circuiti cerebrali strettamente correlati alla comparsa di comportamenti alterati: d’altra parte, senza entrare in dettagli specifici, è proprio l’atrofia corticale responsabile delle demenze di Alzheimer che inabilita il soggetto a riconoscere, interpretare la realtà esterna e a monitorare il proprio comportamento di risposta. Ma, di fronte ad un demente, una cosa è interrogarsi sulle condizioni del suo cervello, avendo individuato il nesso tra il sintomo e la documentata alterazione cerebrale e altra cosa è analizzare il suo comportamento e, in base a questo, tentare di ricostruire una rappresentazione di quella particolare organizzazione dell’esperienza tipica di questi pazienti. Certi comportamenti demenziali, specie quelli a mediazione corporea, possono sembrare privi di significato, come dondolarsi sul tronco, strofinare le mani, riunire gli oggetti in una sorta di fagotto, errare da una stanza all’altra. Ma non è privo di significato chiedersi se tali atti non presentino un filo interno di spiegazione e di coerenza, in quanto tentativi disperati del paziente di difendersi da una realtà non più controllabile, nonché espressione di primitivi bisogni relazionali dove l’astratto ha lasciato il posto ad una continua concretizzazione.
Questa modalità di osservazione consente di comprendere meglio un materiale clinico che altrimenti rimarrebbe congelato in un’ottica secondo cui i sintomi sono soltanto l’indice del danno cerebrale.

Occasioni per promuovere questo atteggiamento osservativo e analitico sono offerte da alcuni sintomi ad intensa partecipazione corporea, assai comuni nei pazienti dementi di una certa gravità: esempi ne sono il camminare in su e giù (“wandering”) e il rovistare nei cassetti e negli armadi, mettendo tutto sotto sopra e traslocando oggetti da un luogo ad un altro (“rummaging”).

Nel primo caso, direttamente dai pazienti apprendiamo che questa attività, che coinvolge il movimento e tutto il corpo, può costituire un rischio sia cognitivo che fisico o psicologico.

· Può infatti costringere il paziente a cercare qualcosa che egli non sa denominare o descrivere a sé o a gli altri.
· Può aumentare la confusione ed il disorientamento attraverso l’assenza di stabili riferimenti spaziali.
· Può associarsi ad un mancato riconoscimento dei segni della fatica e quindi del momento opportuno per avere una pausa.
· Può condurre ad un aumento della fatica fisica ed essere causa di perdita di peso con ulteriore compromissione dei comportamenti e delle condizioni cliniche in generale.
· Può compromettere la sicurezza ed accrescere il rischio di cadute o di “scontro” con altre persone.
· Può causare sentimenti di smarrimento o di abbandono.
· Può innescare reazioni negative degli altri quando venga invaso il loro spazio generando così nel paziente ancor più insicurezza e angoscia.

E un rischio ancora maggiore proviene dalle reazioni del personale, che vede uscire dal proprio controllo questo paziente, al cui vagabondare non riesce per lo più a dare un senso. Così il “wandering” spesso diventa il prototipo di un comportamento bizzarro su cui gli altri proiettano le angosce circa la propria irrazionalità o il proprio possibile diventare dementi e tendono così a reprimerlo in vari modi. Ma in altre occasioni il “wandering” esprime l’abilità del paziente nella sua ricerca di un supporto cognitivo, fisico e relazionale.

· Costituisce una opportunità di variabilità ambientale e di stimolazione sensoriale.
· Promuove i contatti con gli altri ed accresce la familiarità verso gli spazi circostanti.
· Mantiene le possibilità decisionali tramite la scelta di dove andare.
· Esprime il bisogno di allontanarsi da un ambiente ostile o disturbante per eccesso o mancanza di stimoli o di soddisfa-re qualunque altro bisogno fisico (fame, sete…) o psicologico (paura, solitudine…).
· Mantiene l’attività motoria ed il benessere fisico con un uso positivo dell’energia che antagonizza l’inattività e la noia spesso causa di involuzione cognitiva e comportamentale.
· Promuove la riattivazione di schemi motori del passato (andare in ufficio, fare i lavori domestici...).
Il “rummaging” è un’attività del guardare, frugare, toccare, impadronirsi e rimuovere gli oggetti da un posto all’altro. La loro ridistribuzione caotica e incoerente o il mancato reperimento di un item così rilevante da essere in grado di dare significato a tutta l’operazione intrapresa costituiscono le possibili connotazioni negative di questo comportamento. Altri possibili rischi sono:

· Aumento dello stato confusionale come diretta conseguenza  dell’oggettivo disordine ambientale creato dal demente.
· Minaccia all’incolumità personale, specialmente quando vengono manipolate sostanze tossiche od oggetti acuminati.
· Possibili accuse di furto da  parte degli altri, legittimi proprietari degli oggetti così rimossi e dispersi, che accrescono ansia, frustrazione e depressione.
Ma l’opportunità di usare il tatto come stimolo sensoriale primario di connessione con la realtà o come fonte di illusione di essere al lavoro riproponendo ruoli del passato rappresentano l’altra faccia di questa medaglia.
Allo stesso modo il “rummanging” può fornire al demente:
· Occasione per raccogliere e selezionare oggetti familiari aumentando il suo interesse e la sua attenzione verso l’ambiente in cui vive.
· Opportunità per l’uso dei fini movimenti e quindi per la destrezza manuale, nonché uno sbocco positivo all’inquietudine motoria e quindi una fase di arresto del “wandering”.
· Supporto per sentimenti di grande rilevanza (possesso) come aver qualcosa da mettere in tasca o nella borsa.

Gli oggetti raccolti e ammucchiati spesso in un fagotto sembrano quasi gli equivalenti dei pensieri slegati e frammentari del demente, ma adesso finalmente avvolti e protetti da un contenitore che fornisce sentimenti di possesso padronanza e controllo. In molti altri casi vediamo quanto il contatto fisico sia la modalità prediletta dal demente nello stabilire rapporti e nell’esprimere desideri e bisogni: toccando una persona, tirandole le vesti, prendendola a braccetto. E quando non vi sia l’opportunità di un oggetto-persona che si presti a questo investimento nel ricostruirne un legame significativo, una diade privilegiata, la stessa sorte toccherà agli oggetti-cosa (not human care-givers): così il demente si aggira per la stanza con un pezzo di stoffa in mano, un cuscino sotto braccio o non lascerà quel posto in cui si è installato soddisfacendo bisogni di riappropriazione e di accoglimento.
 
 

Possiamo accostarci a tutti questi fenomeni seguendo una linea di pensiero che partendo dal trauma, e dalle angosce conseguenti, sfocia fino alle possibilità elaborative che si offrono all’apparato psichico di un soggetto nel pieno della sua demenza. Il trauma in questo contesto è da intendersi come shock  o violenta eccitazione che si sviluppa in funzione dell’incapacità del soggetto a metabolizzare mentalmente la perdita dell’oggetto, la sua separazione o la sua assenza, assi maggiori della problematica demenziale.

opera di Fernando Guerrini

Dati questi riferimenti teorici possiamo distinguere alcuni quadri demenziali diversi tra loro in relazione al grado di elaborazione del trauma. Al primo posto troviamo un inizio di elaborazione dell’evento traumatico attraverso la sua continua ripetizione verbalizzata: accanto a questa incontriamo l’elaborazione delirante del trauma in cui ad esempio un lutto deborda la realtà dei fatti e finisce, nelle parole, per estendersi a più persone in un precipitato di perdite che acquista un carattere quasi cosmico.

Queste modalità fatte di ripetizioni verbali del trauma, anche se in un alone non reale, rappresentano ancora un tangibile legame con l’impatto traumatico. In altri casi si assiste ad una massiccia negazione della perdita, come quando la tavola è regolarmente apparecchiata per il familiare deceduto da anni o quando il demente ottantenne declama il suo bisogno compulsivo di ritorno a casa, alla ricerca della propria madre: il trauma è espulso dal soggetto, che non può fronteggiarlo né attenuandolo né deformandolo.

Infine, in casi di demenza più grave, la situazione propriamente traumatica vedrà lo scacco di un lavoro di elaborazione psichica e la simbolizzazione lascia il posto ad un comportamento motorio (“wandering”, “rummaging”) come ad una angoscia non integrabile nella catena dei possibili significati.

In questi casi, in cui le difese mentalizzate sono scomparse a vantaggio di una motricità stereotipata e di aggancio concreto all’oggetto, ci vogliamo chiedere se tali comportamenti abbiano una loro funzione nell’economia psichica del soggetto. Oppure se l’Io precario e sommerso del demente in questo stadio di malattia non sia che un “Io ripetizione” differenziato, che semplicemente sopravvive ad un Io più complesso e organizzato, ormai del tutto scomparso ed in cui la distruttività impegna ciò che resta dell’apparato psichico.

Questo ritorno al polo percettivo-motorio, che si verifica nei casi di demenza molto pronunciata, va nel senso di una depsichizzazione, ma lascia intravedere una forma elementare di attività psichica, cioè la relazione affettiva, che a sua volta rimanda alla persistenza di un oggetto, uno degli ultimi investimenti restanti.
 
 

I comportamenti motori descritti esprimono allora il desiderio di riunione simbiotica agli oggetti d’amore: comportamenti di ricerca che ricordano e forse ricostruiscono l’istinto di attaccamento del bambino alla madre. Secondo questa ottica i comportamenti di ricerca del demente sono ripetitivi e stereotipati poiché il soggetto non può contare sull’oggetto ritrovato perché non può più sufficientemente fidarsi degli oggetti internalizzati, delle rappresentazioni e dei ricordi polverizzati dalla demenza; allora il comportamento in questione, alleato alla scarica motoria, supplisce alla deficienza mentale.  Questo bisogno di un oggetto reale e concreto che si manifesta in queste condotte corporee che conducono alla dimensione allucinatoria di un ultimo possesso dell’oggetto testimonia una persistenza di una forma di attività psichica che tende a ricostruire legami significativi; è il paziente che ce ne informa poiché tali comportamenti, se pur sbrigativamente etichettati come disturbanti da molti osservatori, in realtà costituiscono una esperienza appagante che il soggetto non vuole interrotta, e che nessuno dovrebbe interrompere ma solo dirigere e sorvegliare.

la dott.sa Sabrina Pientini