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A differenza della AD, nella DV la perdita di memoria è presente soltanto in alcuni casi ed è per questo che alcuni autori hanno suggerito di parlare di declino cognitivo vascolare anziché di demenza vascolare.

Le indagini cliniche necessarie per il controllo della patologia vascolare sottostante la demenza sono, sia quelle di laboratorio che quelle di tipo strumentale; attraverso gli esami di laboratorio (ematocrito, dosaggio degli ormoni ecc.) si monitorizza l'atteggiamento di alcuni fattori di rischio tra cui l'ipercolesterolemia, l'ipertrigliceridemia, l'iperglicemia, l'ematocrito elevato, le alterazioni dell'emostasi, gli ipo o ipertiroidismi ecc.

Gli esami strumentali più utilizzati per la ricerca e il controllo di un disturbo cardiovascolare sono:

l'Elettrocardiogramma nel sospetto di una eventuale fibrillazione atriale (parossistica o cronica), per il controllo della funzionalità cardiaca dopo un attacco ischemico transitorio cerebrale e in soggetti portatori di una vasculopatia aterosclerotica sia a carico dei vasi del circolo cerebrale che di quelli della circolazione periferica;

l'Ecocardiografia Transtoracica per lo studio di quadri clinici particolari: fibrillazione atriale, cardiopatia ische-mica, cardiopatia dilatativa;

l'Ecocardiografia Transesofagea per la ricerca di eventuali fonti emboligene (trombosi dell'auricola, forame ovale pervio, aneurisma del setto interatriale) o lo studio dell'arco aortico;

il Tilting Test per lo studio del sistema neurovegetativo e attraverso il quale si misurano le variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in orto e clinostatismo;

il Doppler dei vasi del collo per determinare il tipo e le caratteristiche della occlusione arteriosa, al fine di stabilire se il danno neurologico è stato causato da una situazione di ipoperfusione da ridotto afflusso di sangue o dal distacco di un embolo localizzato sulla parete del vaso;

Il Doppler dei vasi periferici per escludere la presenza di una importante arteriopatia periferica obliterante;

le tecniche di neuroimaging (TAC e RMN) per lo studio dei fattori ictus-correlati.

Per quanto riguarda l'intervento farma-cologico è importante ricordare il ruolo ancora fondamentale degli interventi di prevenzione primaria e secondaria, di quelli messi in atto in fase di stabilizzazione della lesione cerebrovascolare e delle terapie sintomatiche.

Purtroppo l'incertezza diagnostica relativamente ai probabili meccanismi patogenetici sta rallentando la ricerca di strategie terapeutiche efficaci. Negli ultimi anni sono stati tentati approcci sia con farmaci calcioantagonisti che con farmaci anticolinesterasici e serotoninergici.

I calcioantagonisti attraverso un'azione più diretta sui piccoli vasi cerebrali, hanno trovato un maggior impiego nelle forme di demenza vascolare sottocorticale dove questi vasi sono particolarmente colpiti.

Nonostante siano molti gli studi di efficacia eseguiti fino ad oggi sulla Nimodipina, ancora si attendono conferme per un uso corretto del farmaco in queste complesse malattie.

TIPO

LOCALIZZAZIONE

ESEMPI

STROKE DEI GRANDI VASI

STROKE DEI PICCOLI VASI

Arteria cerebrale anteriore

Territori intermedi

Aree associative

Arteria cerebrale posteriore

Infarti talamici bilateriali

Nuclei della base e lacune della

sostanza bianca

Estese lesioni periventricolari

della sostanza bianca

Demenza multinfartuale (MID)

Demenza talamica

Encefalopatia arteriosclerotica settocorticale

(malattia di Binswanger)

Fonte modificata da Nyenhius et al., J Am Geriatr Soc 46: 1437-1448, 1998

Bibliografia

1- Hachinski V, Bowler JV. Vascular Dementia. Neurology 43:2159-2160 (letter),1993.

2- Hachinski V. Vascular Dementia: a radical redefinition. Dementia 5:130-132, 1994

3- Desmond DW. Vascular dementia: a construct in evolution. Cerebrovasc Brain Metab Rev 8:296-325, 1996

4- Capurso A. et al., Fattori di rischio vascolari nella demenza. Dementia Update Numero 4, Aprile 1999

	MEDICINA Antonella Notarelli* Aggiornamento La demenza vascolare
Nonostante siano passati molti anni da quando sono stati descritti i primi casi di deterioramento cognitivo associato ad una patologia vascolare, esistono ancora molte incertezze riguardo alla esatta nosologia della demenza vascolare (DV). Probabilmente è la seconda causa più frequente di demenza dopo quella di Alzheimer e secondo alcuni autori la prima causa dopo gli 85 anni.	la Dott.ssa Antonella Notarelli
Anch'essa, come la demenza di Alzheimer (AD), ha una prevalenza che aumenta dopo i 65 anni ed è variabile geograficamente; tale prevalenza però è inferiore a quella della AD, a parte alcune eccezioni tra cui l'Italia e i Paesi Asiatici. La sua incidenza annuale tra gli ultrasessantacinquenni è intorno all'1%. I principali fattori di rischio vascolari fino ad oggi studiati e associati alla DV si possono distinguere in: demografici: età, sesso, razza; genetici: angiopatie amiloidogeniche, encefalopatie vascolari familiari, genotipo ApoE epsilon 4; aterogenetici e vascolari: ipertensione arteriosa, fumo, infarto del miocardio, fibrillazione atriale, diabete, iperco-lesterolemia, aumento dell'ematocrito, alterazioni dell'emostasi; ictus-correlati: numero di infarti, sede, lesioni associate (dilatazione ventricolare, atrofia corticale, alterazioni della sostanza bianca). I fattori di rischio non vascolari più studiati correlati alla DV sono: l'abuso di alcool, lo stress in età evolutiva, un basso livello di scolarità, l'uso di aspirina, l'esposizione cronica ad agenti tossici. Tra i fattori invece ritenuti protettivi, viene data una certa rilevanza alla dieta alimentare di tipo occidentale e all'uso additivo di vitamina E. Perché si possa parlare di demenza vascolare, l'evento cerebrovascolare deve essersi verificato almeno tre mesi prima dell'insorgenza dei deficit cognitivi. Data la complessità delle patologie che vanno sotto il nome di DV, è ancora piuttosto difficile riuscire ad identificare e tipizzare in modo univoco questa malattia. I criteri diagnostici attualmente più utilizzati sono quelli del DSM IV, dell'ADDTC (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers) e quelli dell'NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). I quadri sindromici che possono presentarsi come causa temporale scaturita dall'associazione tra i due eventi sono: la demenza multiinfartuale, la demenza da infarti singoli "strategici", la demenza in corso di malattia dei piccoli vasi, la demenza da ipoperfusione, la demenza post-emorragica. La DV ha un esordio solitamente acuto ed una evoluzione clinica "a gradini", anche se le molteplici osservazioni suggeriscono alcune possibili varianti, sia per quanto riguarda l'esordio (più subdolo) che l'evoluzione lenta e progressiva. E' anche possibile una associazione tra DV e AD; in questi casi, al vecchio termine di "demenza mista", oggi si preferisce sostituire quello di "malattia di Alzheimer con malattia cerebrovascolare".