STANDARD PERSONALE E STRUTTURALE  

           Il nostro Nucleo è un reparto dell'Istituto Geriatrico Intercomunale di Rodigo situato interamente al pianterreno e completamente ristrutturato nel 1994 in osservanza delle caratteristiche strutturali contenute nel Piano Regionale.  E' dotato di 20 posti I.d.R. e 4 RSA suddivisi in stanze singole o al massimo 2-3 letti con relativi servizi igienici. Gli spazi comuni sono costituiti dalla sala da pranzo, il soggiorno, due bagni protetti e un corridoio per la deambulazione aberrante. E' in corso di progettazione il giardino protetto specifico per soggetti dementi, in collegamento con gli ambienti del Nucleo, in virtù del fatto che l'Istituto di Rodigo sorge in ambiente rurale ed è dotato di un vasto parco.  

L’organico è costituito da:  
 

12	ausiliari socio-assistenziali (di norma tre al mattino e tre al pomeriggio)
2	due infermiere professionali
1	terapista della riabilitazione
1	animatrice professionale
1	medico part-time
3	specialisti consulenti psicologo, neurologo, neuropsicologo
1	Direttore Sanitario geriatra dott. Alberto Zanoni

Il polo scientifico di riferimento è rappresentato dalla Fondazione Maugeri-Clinica del Lavoro di Castel Goffredo (MN), con la quale fino ad ora è stata mantenuta una buona collaborazione. 
 

DATI GESTIONALI 

Originariamente progettato per ospitare due Nuclei da dodici pazienti ciascuno, il nostro Centro è stato aperto nel marzo 1995. In tale occasione è stato occupato da pazienti affetti da demenza provenienti dalle altre sezioni dell’Istituto. 

Attualmente i pazienti del nucleo sono così suddivisi: sedici presenti dall’inizio, quattro ammessi successivamente e considerati in nucleo assistenziale ed infine quattro ricoverati temporanei in regime I.d.R.convenzionato SSN. 

Dal febbraio ultimo scorso, infatti, è stata finalmente stipulata la convenzione con l’azienda USL 21 di Mantova per venti posti I.d.R. 

Per portare a regime appropriato i venti posti I.d.R. si provvederà al trasferimento interno dei lungodegenti attualmente presenti, non appena vi saranno posti disponibili sulla base di una graduatoria approvata dall’Unità di Valutazione Geriatrica della USL 21. 

Tale graduatoria è basata sulla perdita dei criteri di ammissibilità ed è stata realizzata incrociando i dati relativi alla gravità della demenza, valutata con Clinical Dementia Rating, con quelli relativi alla riduzione dei problemi comportamentali, valutati con UCLA-NPI; in caso di parità è stato preso in considerazione il dato della comorbilità, valutato con Cumulative Illness Rating Scale. 

Nella nostra esperienza i pazienti in regime I.d.R. e quindi temporanei, provengono tutti dal loro domicilio ed hanno una degenza media di sessanta giorni. Tutti sono rientrati a casa al termine del ricoveri, tranne un paziente che è deceduto per cause cardiache. 

CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE 

I pazienti accolti in Nucleo dal marzo 1995 sono stati ammessi secondo i criteri del Piano Alzheimer della Regione Lombardia e, per il primo anno, è stato seguito il relativo protocollo operativo. Successivamente, a causa di carenze di personale assegnato e del rapido turn over dei responsabili del Nucleo, si è proceduto a scadenze più ampie ed irregolari. La dimissione avverrà per trasferimento in altri reparti dell’Istituto secondo le modalità precedentemente descritte. Da quando è stata attivata la convenzione con l’Azienda USL 21 i ricoveri in regime IdR vengono selezionati e proposti dalla UVG secondo i seguenti criteri: CDR 2/3, UCLA-NPI maggiore-uguale 12 in un solo item diverso da depressione, ansia e apatia, oppure punteggio totale maggiore-uguale 24, e Mini Mental State Examination minore-uguale 14/30. 

Si sottolinea che, rispetto ai criteri del piano regionale, vengono ammessi solo pazienti affetti da demenza moderata o grave (CDR 2-3), escludendo quindi i casi di demenza molto grave e terminale (CDR Extended 4-5), che riteniamo possano ricevere un più adatto trattamento in Nucleo Alzheimer di tipo assistenziale. 

L’età media dei nostri pazienti è 82,5 anni e il sesso femminile è rappresentato al 73%. 

Il tipo di demenza è malattia di Alzheimer 72,5%, demenza vascolare 12,5%, sottocorticale 10%, pseudodemenza e forme psichiatriche 2,5% 

Presso il nostro Centro si attua il sistema terapeutico dell’ambiente protesico, che ha come riferimento il Gentle Care di origine canadese e statunitense. Esso si basa sulle facilitazioni ambientali e strutturali (reparto interamente al pianterreno, colore dominante giallo in contrasto coi pavimenti, illuminazione di sicurezza diurna e notturna, eliminazione di ogni barriera architettonica); inoltre si è provveduto alla formazione del personale mediante un percorso formativo per IP e ASA, teso a costituire una modalità di lavoro per obbiettivi, attivare il ruolo dell’ASA Tutor e una costruttiva integrazione dei ruoli dell’équipe, supportata da riunioni settimanali e l’utilizzo delle consegne integrate. 

ATTIVITA’ 

Oltre alle attività di tutorialità svolte con un rapporto un operatore/due pazienti, volte a promuovere le ADL e la cura delle persone, vengono realizzate a piccoli gruppi le sedute di musicoterapia, terapia occupazionale, passeggiate nel parco, terapia di orientamento nella realtà (ROT informale), terapia di validazione e attività religiose. 

Le valutazioni cognitiva, comportamentale, clinica e fisiatrica vengono effettuate alla prima settimana dall’ingresso, dopo 15 giorni a poi a scadenza mensile. Settimanalmente vengono inoltre svolte le riunioni interdisciplinari di équipe per condividere ed integrare le osservazioni dell’ ASA Tutor, redigere e verificare il piano individuale di intervento. 

Le riunioni con i familiari che forniscono l’assistenza vengono di norma effettuate verso il termine del ricovero eventualmente coinvolgendo i responsabili dei servizi territoriali. 

PROBLEMI 

Il nostro Centro ha risentito negativamente del turn over dei quadri dirigenti del Nucleo (medici, geriatri, psicologi) avvenuto nel corso del 1996. Ciò ha creato una situazione problematica in termini di programmazione per obbiettivi e verifica delle attività. 

Inoltre si segnala una diffusa demotivazione degli operatori, che stanno assistendo al progressivo decadimento degli ospiti lungodegenti presenti nel nucleo da ormai due anni. 

Tutto ciò comporta difficoltà nell’organizzazione del lavoro per obbiettivi e la tendenza ad irrigidirsi nel proprio ruolo e compito. 

Riteniamo urgente la formazione permanente del personale, anche grazie a strumenti e programmi didattici comuni, che possa coinvolgere anche operatori di altri reparti dell’Istituto per garantire il ricambio e le eventuali sostituzioni. Si auspica l’inserimento di quadri intermedi (coordinatore di reparto, caposala ecc.) che possano fare da cerniera fra i responsabili, gli operatori, i consulenti esterni, i familiari e gli altri servizi dell’Istituto. Riteniamo inoltre auspicabile l’istituzione di un ambulatorio/consultorio per l’attività di follow-up e counselling familiare. 

VALUTAZIONI 

Si presentano i dati relativi a 40 soggetti: 

• maschi
• femmine
• età media anni 82.5

Le variazioni dei punteggi sono state sottoposte ad analisi statistica mediante test t (Student). 

Valutazione cognitiva (Mini Mental State Examination): 

si segnala che la massima percentuale (75%) dei pazienti del campione permane nel range di demenza grave (MMSE 1-12). Nel periodo di osservazione non viene raggiunta nessuna differenza statisticamente significativa. 

Valutazione dell’autonomia personale (Barthel Index): 

  
 

Punteggio Barthel Index	Ingresso (N=40)		Dopo 60-90 gg. (N=38)
0 - 20 = totale dipendenza	5%	(N=2)	16%	(N=6)
21- 60 = dipendenza severa	62.5%	(N=25)	42%	(N=16)
61- 90 = dipendenza moderata	32.5%	(N=13)	34.2%	(N=13)
91- 99 = dipendenza minima	0%	(N=0)	7.8%	(N=3)

  

Nessuna differenza raggiunge la significatività statistica. 

I dati della Tinetti Scale sono in corso di elaborazione. 

Valutazione dei disturbi comportamentali (UCLA Neuropsychiatric Inventory): 

  
 

Punteggio UCLA	Ingresso (N=40)		Dopo 60-90 gg. (N=38)
punteggio totale maggiore di 24	55%	(N=22)	30%	(N=12)
punteggio con un item maggiore di 12*	22%	(N=9)	12%	(N=5)
Totale pazienti con disturbi comportamentali gravi	77%	(N=31)	42%	(N=17)

*Esclusi i pazienti con punteggio totale maggiore di 24 

Si riscontra una riduzione significativa ( t= -2.131; a=0.03) dei punteggi UCLA NPI nel corso dei 2-3 mesi di osservazione. 

Le rimanenti indagini di assessment ( Clinical Dementia Rating Scale, Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale, schede del sonno ecc.) non hanno raggiunto la significatività statistica. 
  

CONCLUSIONI 

I dati raccolti fino ad ora, sebbene non siano omogenei né confrontati con un gruppo di controllo, mostrano una riduzione notevole dei disturbi comportamentali. 

I risultati terapeutici migliori sembrano ottenersi prevalentemente nei primi due o tre mesi di degenza. 

Sulla base delle nostre osservazioni riteniamo che il modello di Nucleo IdR Alzheimer costituisca una possibile risposta a questo grave problema, purché l’intervento sia mirato ad obbiettivi specifici, modulato nel tempo ed integrato nella rete dei servizi territoriali (centri diagnostici e di ricerca, Assistenza Domiciliare, Centri Diurni, gruppi di volontariato e Associazioni dei Familiari).