Il seminario in questione nasce con l'obiettivo di presentare la "carta di identità" di ciascuno dei Nuclei Alzheimer degli Istituti di Riabilitazione Geriatrica della Regione Lombardia, e di fare un primo bilancio della esperienza sul piano della metodologia, delle difficoltà operative e dei risultati raggiunti. 

CARATTERISTICHE STRUTTURALI 

Il Nucleo Alzheimer dell'I.R.G. "S. Margherita" di Pavia fa parte della Divisione Clinicizzata di Geriatria convenzionata con l'Istituto di Geriatria dell'Università di Pavia diretto dal Prof. E. Ferrari. 

Occupa una superficie di mq. 650 circa, suddivisi in mq. 130 circa destinati all'area di degenza, mq. 15 ai locali per il personale e mq. 480 alle aree comuni. Queste ultime comprendono un locale per le attività di animazione e socializzazione (mq. 50) ed un guardino protetto (mq. 425). 

ORGANICO 

L'organico è composto da: 

- n. 1 Medico Strutturato con funzioni di Capo Reparto; 

- n. 1 Capo Sala; 

- n. 5 Infermieri Professionali; 

- n. 2 Infermieri Generici; 

- n. 3 Operatori Professionali di II^a categ. (non patentati); 

- n. 6 Operatori Tecnici di Assistenza; 

- n. 1 Educatrice Professionale con funzioni di Animatrice. 

Non vi sono Logopedisti e i Fisioterapisti vengono inviati dalla Palestra in base alle necessità contingenti e d'intesa con il collega Fisiatra 

DATI COMPLESSIVI 

Il Nucleo ospita 19 pazienti (fino al giugno '97 solo donne, successivamente in previsione 17 donne e 2 uomini). 

Facendo riferimento al periodo 1.1.96 - 31.12.96, sono stati effettuati 78 ricoveri e 80 dimissioni. I nuovi ricoveri sono stati 66, i reingressi 12 e i decessi 6 (7,5%). 

L'indice di rotazione è stato del 410,5%, con un tasso medio di occupazione del 90,4% ed una durata media della degenza di 82 giorni. 

TIPOLOGIA DEI PAZIENTI 

Le pazienti, la cui età media è stata di 81,3 anni, provenivano dal proprio domicilio in 53 casi (67,9%) e da ospedali per acuti in 25 casi (32,1%). 

Il Mini Mental State Examination all’ingresso (score medio) è stato di 10,4; laddove il MMSE non era somministrabile, si è impiegato lo Short Portable, con uno score medio di 4 su 10. 

L'indice di Barthel ha presentato uno score medio di 46 e l'NPI UCLA di 11,8. 

Per quanto concerne la comorbilità si è riscontrato un indice di severità medio complessivo di 2,91 ed un indice di comorbidità di 3,10 valutati con la CIRS. 

Il destino delle pazienti alla dimissione è consistito nel ritorno al proprio domicilio nel 55,2% dei casi, nell'inserimento in ambiente protetto nel 37,2%; i decessi hanno rappresentato il 7,6%. 

Va notato che l'elemento determinante è sembrato essere non tanto il livello di compromissione cognitivo/comportamentale alla dimissione quanto la presenza o la assenza di un valido nucleo familiare. 

TIPOLOGIA DEI RICOVERI 

Le pazienti sono giunte al Nucleo con le seguenti diagnosi di ingresso: 

- Morbo di Alzheimer : 21 casi (27%); 

- Demenza Vascolare : 18 casi (23%); 

- Sindrome Demenziale non meglio specificata : 39 casi (50%); 

- Altre forme di demenza : nessun caso. 

E' interessante notare come tale distribuzione si modifichi in sede di dimissione, dove le diagnosi sono state le seguenti: 

Nel caso delle pazienti non dementi, pur essendo giunte al Nucleo con diagnosi di demenza variamente espressa, sono risultate essere affette da pseudo demenza depressiva o da patologie organiche responsabili di una sindrome demenziale reversibile. 

ASPETTI METODOLOGICI 

Non è stato fin qui possibile effettuare una pre-accettazione (con funzione di "filtro" sulle domande pervenute) per l'assenza, nella nostra area, di U.V.G. territoriali operative e/o di Consultori Geriatrici. 

La batteria di tests neuro-psicologici attualmente effettuata è quella indicata nel Piano Regionale Alzheimer: 

- Mini Mental State Examination; 

- Clinical Dementia Rating; 

- Hachinski Ischemic Score; 

- Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale; 

- UCLA Neuropsychiatric Inventory; 

- CIRS. 

A tali tests sono stati affiancati la Geriatric Depression Scale e la Green Scale. 
  

La valutazione è effettuata all'ingresso, dopo 10-15 giorni e alla dimissione. 

A tale proposito si rileva la necessità di affinare e potenziare ulteriormente la batteria testistica che, pur essendo ampiamente sufficiente per l'attività routinaria, trova dei limiti nei casi più controversi e complessi, forse in relazione al fatto di essere stata concepita per i Nuclei delle RSA, i cui compiti diagnostici sono assai più limitati di quelli degli Istituti di Riabilitazione. 

Le indagini di neuro-imaging (TC, RMN) sono state effettuate durante la degenza, ad esclusione dei casi in cui analoghi accertamenti fossero stati eseguiti entro i sei mesi dal ricovero e non sussistessero motivi per un ulteriore controllo. 

Sono stati inoltre eseguiti gli accertamenti ematochimici ed ematologici di routine, quali ECG ed RX torace; protocolli diagnostici specifici sono stati effettuati caso per caso in base alle indicazioni emerse. 

L'insieme di tali procedure è mirato ad ottenere la maggiore accuratezza possibile nella diagnosi della forma demenziale in atto; a tale proposito, ci sembra di dover sottolineare per i suoi riflessi clinici ed assistenziali la discrepanza fra le diagnosi di ingresso, basate sulla documentazione presentata, e quelle di dimissione. 

In particolare, ci sembra significativo l'elevato numero di pazienti che, ammesse con una diagnosi di demenza formulata da Altri, si sono rivelate non essere affette da demenza bensì da altre patologie reversibili. 

Le modificazioni apportate all'ambiente (porte esterne a comando elettrico, colori delle pareti differenziati stanza per stanza, giardino protetto etc.) hanno senza dubbio contribuito a rendere "protesico" l'ambiente, aumentandone la fruibilità e rimuovendo gli ostacoli che avrebbero potuto costituire un pericolo oggettivo o che avrebbero proposto ai pazienti una difficoltà in relazione allo stato cognitivo e funzionale del malato. Accanto all'ambiente fisico, si sono rivelate essenziali le modalità di approccio messe in atto dal personale infermieristico. 

Sotto tale aspetto, risulta fondamentale una opportuna formazione, mirata a fornire gli strumenti culturali necessari per affrontare le situazioni quotidianamente proposte dal rapporto con il paziente demente, e a consentire il coinvolgimento del personale stesso nel le tecniche di riabilitazione cognitiva (ad es.: ROT informale) e nella esecuzione di alcuni tests di valutazione funzionale. 

La riabilitazione cognitiva formale è affidata nel nostro Nucleo essenzialmente all'Educatrice Professionale, che si avvale delle tecniche validate. 

CONCLUSIONI 

Alla luce di una revisione della attività svolta nel 1996, ci è parso di poter ricondurre le caratteristiche dei ricoveri effettuati a tre tipologie fondamentali: 
 

Ricoveri a prevalente carattere diagnostico	34	43.6%
Ricoveri a prevalente carattere internistico/riabilitativo	20	25,65%
Ricoveri di sollievo	24	30,75%

  

In considerazione della distribuzione descritta, si può attribuire all'attività diagnostica, a quella internistico/riabilitativa ed ai ricoveri di sollievo una rilevanza sostanzialmente sovrapponibile. 

La specificità dell'approccio clinico e riabilitativo sembra essere la caratteristica fondamentale dei Nuclei Alzheimer, legata, come anche Altri hanno rilevato, a numerose motivazioni: 

- Specificità dell'iter diagnostico; 

- Specificità della fenomenologia e del trattamento dei sintomi non cognitivi; 

- Complessità della fase di riconoscimento e trattamento delle patologie somatiche; 

- Specificità dell'approccio terapeutico e riabilitativo. 

Per contro, gli ostacoli maggiori si possono individuare nella difficoltà a gestire un rapporto fattivo e coordinato sia con il Polo Scientifico che con i Nuclei delle R.S.A. afferenti alla rete. 

Inoltre, la riabilitazione cognitiva (altro elemento caratterizzante l'attività del Nucleo) si è resa possibile solo in tempi relativamente recenti, avendo avuto un esito sostanzialmente negativo le esperienze precedenti, svolte con altro personale meno dotato in termini di motivazione e/o di preparazione specifica. 

In conclusione, vi sono elementi per ritenere che i Nuclei Alzheimer degli I.R.G. siano uno strumento realmente utile e difficilmente sostituibile per raggiungere i seguenti obiettivi: 

• Diagnosi e valutazione;
• Miglioramento degli aspetti comportamentali;
• Difesa del livello cognitivo;
• Cura delle patologie somatiche e recupero degli aspetti funzionali (la dove sussistano le condizioni);

Sollievo per il caregiver.