L’attività del CRA-polo assistenziale degli "Istituti di Ricovero" di Crema è iniziata il 2 maggio ’95, contemporaneamente all’apertura di un "Ambulatorio per le demenze il deterioramento cognitivo". 

L’inaugurazione del reparto è stata preceduta da un'accurata selezione su base volontaria del personale da assegnare al CRA. Il personale ha seguito poi un corso di formazione che ha affrontato i diversi aspetti della demenza. 

Si è programmata una metodologia di lavoro imperniata sulla stretta cooperazione tra le professionalità coinvolte, sulla condivisione dei progetti, dell'evoluzione dei medesimi, e dei risultati ottenuti. 

Per arrivare a ciò si sono previste e attuate: cinque riunioni d'équipe la settimana (ora ridotte a tre) e una riunione di reparto ogni quattro mesi. 

Il nucleo è stato ricavato in una parte dell’Istituto al piano terra, a forma di U: all’interno del nucleo c’è un cortile chiuso. Sono stati adottati alcuni accorgimenti (serratura a combinazione, sistemi d'apertura delle finestre ecc.) volti a migliorare la sicurezza. Il cortile è stato reso sicuro con cancellate che circondano l’aiuola e impediscono l’accesso alle scale; si è inoltre coperta una parte del cortile con un ampio gazebo, così da renderlo abitabile nelle giornate assolate e in quelle piovose L’unico locale del reparto cui i malati non possono accedere se non accompagnati dal personale è la guardiola infermieristica. I locali del nucleo sono comunque esigui per le esigenze e frutto di un evidente adattamento. 

I criteri di accettazione dei malati sono quelli previsti dal PA: la grande richiesta di ricoveri e la assenza, nella nostra realtà territoriale, di servizi o strutture qualificate, ci ha portato in alcuni casi ad allargare i criteri di ammissione, a beneficio di situazioni particolarmente critiche. 

La procedura di ammissione, che è un momento delicato e importante dell’iter, inizia con la presentazione della proposta di ricovero. 

L’assistente sociale - che è la naturale interfaccia fra i bisogni dell’utente e le risorse istituzionali - effettua un’indagine conoscitiva preliminare: è così possibile acquisire informazioni sugli aspetti sociali, relazionali, economici della famiglia. 

In questo modo la famiglia si sente accolta in maniera meno impersonale; è inoltre possibile stilare una lista di attesa che tenga conto di reali situazioni di urgenza. 

L’ammissione al reparto è preceduta dalla visita del medico, che verifica l’esistenza delle condizioni per l’accettazione e illustra alla famiglia le finalità, i tempi del ricovero e anche i rischi (questi ultimi molto ridimensionati, alla luce di due anni di esperienza). 

Nella riunione d’équipe - a cui partecipano medici, caposala, assistente sociale, terapista della riabilitazione, infermieri e ausiliari di turno - il medico illustra il caso: si individuano le finalità del ricovero e si stabilisce un piano personalizzato d’intervento. 

La dimissione viene programmata con largo anticipo. Non sempre il ritorno a domicilio è possibile e talvolta non è la migliore delle soluzioni: anche in questo caso l’analisi del caso fatta dai diversi componenti dello staff di cura porta, in collaborazione con la famiglia, ad individuare il percorso più idoneo. 

Al 31 luglio ’97 sono stati dimessi 292 pazienti (177 femmine, 115 maschi); 

età media complessiva 76± 9; la degenza media, di 47 giorni (range 13-155), si è sempre mantenuta piuttosto costante nel corso dei due anni. 

La suddivisione per gruppi di età è la seguente: 

La degenza media dei principali tipi di demenza è stata: 

AD	46.61 gg.
VD	45.64 gg.
AD con componente vascolare	50.09 gg.

  

Il tipo di demenza non ha quindi inciso significativamente sulla durata del ricovero. 

Circa la provenienza 258 malati (88.3%) provenivano dal domicilio, in eguale misura dalle provincie di Milano e Cremona. 

La maggior parte dei pazienti, 98, viveva con il coniuge; 61 con una figlia, 36 con un figlio, 18 con più figli, 20 con coniuge e figli; 29 pazienti, 23 dei quali femmine, vivevano soli. 
 

Alla dimissione 188 (64.4%) sono rientrati a domicilio; 49 (16.8%) sono stati trasferiti in Case di riposo (13 in Nuclei Alzheimer); 27 (9.3%) sono stati trasferiti all’interno, nel reparto generale, in attesa della dimissione; 23 (7.8%) sono morti; 5 (1.7%) sono stati trasferiti in Ospedale. 

Diagnosi alla dimissione: AD 178 (61%), AD con componente vascolare 33 (11.3%), VD 53 (18.1%); gli altri 28 pazienti (9.6%) avevano varie forme di demenze: almeno 12 (4.10% del totale) erano "trattabili" . 

Tutti i pazienti, all’ingresso, sono stati sottoposti a valutazione testistica secondo il protocollo del Piano Alzheimer: MMSE, MODA, Barthel Index, BANSS, CDR, RSS, UCLA, CIRS. 

Dei 292 pazienti, 137 (46.9%) non erano testabili al MMSE, 63 (21.5%) avevano un punteggio inferiore a 10/30: in altre parole il 68.4% dei pazienti ricoverati aveva un deterioramento cognitivo severo (MMSE <10/30). 

  

MODA	No pazienti e %		MMSE	No pazienti e %
60-100	42	39.6%	15-30	54	34.8%
30-60	52	49.0%	10-15	38	24.5%
0-30	12	11.3%	0-10	63	40.6%
non testabili	186	63.7%	non testabili	137	46.9%
Totale	292		Totale	292

  

Il dato è confermato dalla CDR: 200 pazienti (68.4%) presentavano all’ingresso una CRD > 2. 

<1	32
1-0	53
2-3	153
>3	47
n.d.	7
Totale	292

  

Il livello funzionale, misurato con l’indice di Barthel, era così distribuito: 

<30	67	23.6%
30-60	79	27.8%
>60	138	48.6%
non valutati	8

  

Alla dimissione, per motivi organizzativi, non abbiamo ripetuto tutta la batteria testistica ma solamente, negli ultimi mesi, la parte relativa allo stato cognitivo, e cioè MMSE e MODA. 

Il risultato dell’osservazione di 47 pazienti testati all’ingresso e alla dimissione, ha documentato un miglioramento statisticamente significativo: 

  

MODA medio all’ingresso	59.80 / 100
MODA medio alla dimissione	67.10 / 100	(p<0.001)

  

Riteniamo che questo dato vada interpretato non tanto come un miglioramento cognitivo - rispetto a una teorica evoluzione dell’inevitabile deterioramento - quanto come un recupero di un peggioramento jatrogeno legato alla cattiva gestione dei pazienti prima del ricovero in CRA. 

I pazienti in trattamento con psicofarmaci all’ingresso erano 219; in 40 pazienti sono stati sospesi; in 62 ridotti; in 49 non è stata modificata la terapia; nei restanti casi gli psicofarmaci sono stati inseriti, aumentati, modificati. 

  

Pazienti in trattamento all’ingresso	219	75%
ridotti	62	28.31%
non modificati	49	22.37%
sospesi	40	18.26%
modificati	39	17.80%
aumentati	29	13.24%

  

Solo a 21 pazienti (28.76%) sono stati inseriti ex novo dei psicofarmaci. 

Le cadute gravi (fratture) sono state solo 3 (1.02%). 

L’attività del CRA , a due anni dall’attivazione, ha dato risultati positivi. 

Sul piano generale ha introdotto una metodologia di lavoro - basata sulla cooperazione fra le figure professionali, sulla pianificazione del lavoro, sulla verifica e condivisione dei risultati - gradita agli operatori e che si sta estendendo al resto dell’istituto. 

Fra i risultati quantificabili riteniamo interessanti i seguenti: 

• La riduzione (e comunque la razionalizzazione) dell’uso di psicofarmaci.
• Il bassissimo numero di cadute, attribuibile alla preparazione del personale, oltre che alla buona sicurezza dell’ambiente e al migliore uso di psicofarmaci.
• Il miglioramento cognitivo, verificato in un piccolo ma significativo numero di pazienti: quest’ultimo risultato è stato ottenuto senza specifiche tecniche di riabilitazione cognitiva (fatta eccezione per un informale orientamento alla realtà): riteniamo che sia da attribuire al controllo delle patologie correlate, al buon uso dei farmaci (psicofarmaci e non), all’ "atmosfera" rasserenante e familiare del reparto, alla buona interazione con le famiglie.
• Il miglioramento dei disturbi del comportamento, anche se non documentato testisticamente, è stato rilevante: ne sono prova l’elevata percentuale di rientri a domicilio; la breve degenza media; la buona accettazione della dimissione da parte della famiglia.
• Non va infine trascurata la bassa mortalità, soprattutto se rapportata alla gravità della maggior parte dei nostri pazienti.

Il completamento della rete di servizi per le demenze porterà a un ulteriore miglioramento della presa in carico di questi malati. 

Sarà sempre più necessario, a nostro avviso, porre grande attenzione alle fasi che precedono e seguono il ricovero, così da fare sentire la famiglia "realmente" accompagnata nel percorso di cura; inoltre seguire i pazienti con un attento follow-up che documenti alcuni dati: 

• velocità di progressione della malattia,
• istituzionalizzazione,
• permanenza a domicilio,
• ricoveri ospedalieri,
• eventi avversi intercorrenti;

• corsi formativi e informativi,
• gruppi di sostegno,
• help-lines.